王振贤师兄带领大家一起学习常用经方枳术汤、枳实薤白桂枝汤等在临床的应用。进一步阐述李冠杰老师的观点:见水证，未必有气证；但见气证，必有水证的临床症状。
作者简介： 王振贤，中医主治医师，胡希恕六经八纲体系传承人，李冠杰经方医学委员会带教基地负责人，经方医学传承学院全面病理辨证体系班讲师。临床特色：经方散剂、电火针、雷火灸、刺络放血等。
接下来讲枳术汤。枳术汤来自《金匱要略》的方子，其心下坚大如盘，边如旋盘，这是典型的症状。个人理解是在胃部像有一个小盘子一样，且伴有胀堵的感受，这是水实证。再看，取药三升温服，腹中软，既当散也。有两个理解，一是如果是吃到腹中软了，可认为边如旋杯的这个气实或水实就散了，或是说到腹中软的时候，可把枳术汤做散来用，这是我个人的理解。
在准备讲枳术汤的时候，发现自己对枳实这味药悟解晚，原来它推动的力量，或者说祛实的力量非常强。在《神农本草经》里边，它主治大风在皮肤中如麻豆苦痒。那这是一个特别点，大家能体会到这种症状吗？大风在皮肤中如麻豆苦痒，像不像一个过敏，或者说起疙瘩那种状态。其它的如除寒热结，止痢，然后长肌肉，利五脏，益气轻身，这些知识点咱们是理解不全的，但是，从几个方子里，能看出来。
过去，枳实我不太会用，或者说含有枳实的方子不太理解。两个月前遇到一个心脏病的患者受困，就请教了袁洪雷师兄。当时患者以气证为主，胸中气塞，闷痛刺痛。我用了下瘀血汤，桂枝茯苓地龙汤，效果不好。后来袁师兄让我试用桂枝生姜枳实汤。当时，对这张方子起迟疑态度。但是用完之后，马上见效了。
这时才真正意识到枳实在管道里边的作用。不管是血管里还是肠管里，它这个推动力量的强悍，或者说它的祛气实、祛血实的力量是非常强的。举例:桂枝生姜临床上算表证，但它作用在咱们的血管里，把血管里边的，实证中的气实或血实都推出去。我想这就是，这个方子里药物组合的意义吧，在临床上用的挺多。
枳实薤白桂枝汤是《辅行诀》里的大补心汤，还得加一个半夏药。大补心汤在临床上很常用，看它这里边的枳实、瓜蒌、薤白都作用在胸腔这个部位，在这个半表半里的部位，加上枳实的推动力量，祛实力量，所以治疗气滞的这个综合力量就非常强。
枳实芍药散是治疗腹痛的。在血证里边的腹痛，包括枳实栀子汤，如果说是在肠管里边的栀子证，那栀子加上枳实的推动力量，效果都是不错的。还有橘枳姜汤也一样，在临床上祛气滞这个作用应该也是枳实。包括承气类的方子中都有枳实，所以说在临床上要多去钻研和发现。
这是我在准备课件的过程中，发现枳实作用，是如此丰富。当然还有其它的方子还没有找全，咱们都多去体会体会。李老师不主张把单味药提出来去做药证。那我们把它放在方证里去理解这个单味药的力量，可能会找到一些隐隐约约的证据。
现在说说大补心汤——枳实薤白桂枝汤。它主治:胸痹心中痞，留气结在胸中，胸满，胁下逆抢心。方中有瓜蒌、薤白、枳实、厚朴。这里厚朴专门是宽中的，桂枝的作用是把药劲往血管里带，瓜蒌薤白是作用在半表半里的这个胸腔部位，枳实还是起到祛气实和推动的力量，因此它的病理是半热气实里实里寒水实。桂枝生姜枳实汤和大补心汤，就是枳实薤白桂枝汤，在现在心脏血管盛行的现状里，都是很好用的方子。
茯苓饮，是治疗里虚寒的一个常用方子。它的病理是里虚水实和气实，看这个方子，前面参苓术加上甘草就是四君子汤了。橘枳姜汤，里面有橘皮枳实生姜，就是典型的一个气实证，加上了利水的和补津液的。那这一张方子就会同时解决肠胃这块的里虚水实和气实。
如再递加层次理解的话，茯苓饮是以水证为主，如果说里虚寒更严重一点，可以用左金丸。这张方子是时方，但在临床上还是比较好用的。还有李老师常用的这个吴茱萸汤，针对里虚寒，胃酸包括头痛，效果非常好，如果伴有血证，包括里虚寒更明显一点，可以用当归四逆加吴茱萸生姜汤，再往后面，就是咱们的理中汤，四逆汤，这是咱们里虚寒的一个路径图，我个人这样理解的。
最近我非常期待李老师给大家讲《金匮要略》里边关于苓桂味甘汤类水证方面知识。因为这块，我在准备的过程中，总感觉差点什么，总体来看，苓甘五味姜辛汤，苓甘五味姜辛夏，苓甘五味姜辛夏杏，苓甘五味姜辛夏黄，这一连串下来多像一个医案。
我们在治疗的过程中，最常见的，所谓的青龙水，咳逆，倚息，不得卧，这种流鼻涕、咳嗽的，出现这种外寒里饮有表证，可以试试小青龙汤。如果说小青龙汤吃完后效果不好，出现多涎唾这种表虚气实水实的症状，面如醉状、复流阴股这些症状的时候，就要改成苓桂味甘汤，如果说有冲气证，一定是有气实证，有冲气下来后，人反而更咳，这时候就需把桂枝去掉，这样苓桂味甘汤，去掉桂枝，就变成苓甘五味姜辛汤。起止咳作用的应该是干姜细辛。咳嗽之后，如果说出现停饮，有水证了，就加上去水的半夏。如果说水去了，其人形肿，又有喘的迹象的，我们就加上杏仁。如果说含有里证的，你看里热面红如醉状，我们就加上大黄。
大家看，讲解下来是不是一个典型的医案的串讲。所以说非常期待看李老师是怎么给大家去做这个讲解。你看从小青龙汤开始，如果说它出现一个变证，我们用苓桂味甘汤，出现第二个变证，苓甘五味姜辛，如果说再有水证加上苓甘五味姜辛夏，如果说再有这种喘证，夏杏，如果再有里实，我们用夏杏黄，这就是整个的变化。所以这个讲解起来一定是一个非常精彩的体系，或者说是咱们病理辨证的一个串讲。今天咱们先做一个简单的了解。
苓甘五味姜辛夏杏汤，在临床上用的也比较多，都是属于姜辛味法，也就是说小青龙汤，厚朴麻黄汤，包括苓甘五味姜辛汤，这些方子都是，包括射干麻黄汤，他们都有这干姜细辛五味子的这个组合，他们背后，一定有一个立体的，比较全面的解读，把它们放到一起，可能能看到一些更多更丰富的细节。
综上所述，我讲的这种气证和水证并见的现象，临床中真的是比比皆是。但还是那句话，见水证，未必有气证。但是，如果看到气证，一定不要忽视寻找水证的症状，包括刚才说的奔豚汤，我觉得这个奔豚汤确实是一个气实和水实非常典型的方。咱们在临床上比如说，治疗高血压，好多时候你就得考虑到这个奔豚汤的使用，它里边的李根白皮可以说是一个非常重要的一个抓手，它不管是治疗半热也好，气实也好，都是非常好用的，而且在临床上奔豚汤也确实是常用。 以上，就是我对水证与气证的关系做一个简单的阐述，感谢大家的关注。
转写：骆兵 整理：骆兵
编辑：李雪林 编排：王艳红
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